DENTAL

CONVENIO DENTAL

***Centros radiológicos en convenio dental en regiones a nivel nacional***

***Clínicas dentales de urgencia 2017-2018 Antofagasta, Calama, Copiapó, La Serena, Quillota***

 

 

Especificación

Estimados socios, socias y familia del Sindicato N°1 de Trabajadores de Minera Escondida,

A continuación les presentamos los procedimientos necesarios para cumplir con las exigencias en relación al seguro dental vigente administrado por Gestión & Servicios Ltda.

¿Quiénes son las entidades que participan del proceso?

– Socios, socias y sus cargas.

– Prestadores: Dentistas, Clínicas y Centros Radiológicos.

– Contralor: Dentista responsable de fiscalizar los presupuestos y las atenciones otorgadas por los prestadores, quien cumplen una función vital para el buen funcionamiento, resguardo y garantía de nuestros tratamientos dentales y la de nuestras familias.

Cabe señalar que todas las atenciones deberán ser visadas por la Contraloría Dental, en forma previa y post tratamiento, tanto los trabajadores y/o sus cargas, ya sea quienes acudan a prestadores en Convenio, como los que asistan a prestadores sin Convenio.

En las ciudades que existan Contralorías de tipo presencial, el trabajador y/o la secretaria del centro de atención deben solicitar hora vía telefónica a la Contraloría, según el siguiente detalle:

Contraloría Antofagasta

Dr. Hernán Fernández

Latorre #2580, Of. 403

Fono 55-2223489 – 055-2252240

Horario de Atención:

Lunes, martes, y jueves de 15:30 a 19:00 horas

Viernes: 10:30 a 11:30 horas

 

Contraloría La Serena:

Dr.  Federico Bahamondes

Fono: 51-2210807

Horario de Atención:

Lunes: de 09:00 a 09:45 horas y de 16:30 a 17:00 horas

Martes: de 15:30 a 16:00 horas

Miércoles: de 09:15 a 09:45 horas

Jueves: de 15:30 a 16:00

Viernes: de 12:30 a 13:00 horas

 

Contraloría Iquique:

Dr. Jorge Heredia

Fono 57-2398111

Atención: Todos los días

 

PROCEDIMIENTOS OPERATIVOS DEL CONVENIO DE PACIENTES DEL SINDICATO

  1. Del paciente, la clínica y el contralor
  2. El paciente solicita hora de atención dental en forma telefónica o presencial.
  3. El paciente asiste a la cita con el Prestador.
  4. El doctor realiza la evaluación y emite el presupuesto con el formulario de Seguro Dental de GyS, indicando todos los datos solicitados.

En el caso del Paciente: Nombre completo, Rut y Edad

En el caso del Prestador: Nombre, Rut y debe registrar cada una de las prestaciones a realizarse, en una columna debe ir el valor de la prestación al 100% y en la segunda el valor del convenio (aplicando el porcentaje de descuento).

  1. El Centro Odontológico y/o profesional piden la hora al contralor en conjunto con el paciente, para programar la hora entre el paciente y el contralor.

Donde no existe contralor presencial debe enviarse un e-mail con el presupuesto y los datos necesarios como: en casos de 4 o más caries, enviar radiografías y fotos clínicas, en Ortodoncia enviar radiografías y fotos clínicas; en caso de implantes y cirugía, enviar radiografía panorámica a la contraloría central (Antofagasta) correo hpfmora@gmail.com

Es importante recalcar que si un presupuesto excede la cantidad disponible por el paciente, se le asignará hasta donde le alcanza y la diferencia la tendrá que asumir el paciente.

  1. El paciente asiste a la cita con el Contralor para la aprobación del presupuesto, éste debe venir con firma, timbre y fecha de contraloría de pre‑atención (PRE-CONTRALORIA) y al terminar el tratamiento el paciente debe asistir a contraloría de Alta o de post­­‑atención (POST-CONTRALORIA). En caso de las atenciones de urgencia queda exenta de contraloría de pre‑atención por lo que sólo se requiere Contraloría de Alta.
  2.   El paciente devuelve el presupuesto ya sea aprobado, modificado o rechazado al dentista tratante. Donde no hay contraloría se debe esperar el visto bueno del presupuesto dental por vía electrónica.
  3. La clínica o dentista tratante solicita el cupo a Gestión y Servicios. Una vez recepcionada la solicitud de cupo, Gestión y Servicios tendrá plazo de 3 días hábiles para dar respuesta si tiene cupo disponible.

– Contacto encargada de los cupos de  Antofagasta, Calama, Iquique, Tocopilla, Taltal, Zona Central, 5ta Región y Sur de Chile:

Carolina Poblete

Washington 2675 of 1302

fono:  55-2373640 y 55-2373653

celular 997434782

– Contacto encargada de los cupos de la 3era y 4ta Región: 

Carolina Tello

Balmaceda 2195 of 204, Portal las Higueras (La Serena)

Fono 51-2234341

  1. Una vez recibida la aprobación de cupo se da inicio del tratamiento. (Es de suma importancia no iniciar tratamiento sin autorización de cupo)
  2. Una vez terminado el tratamiento, la Clínica en conjunto con el paciente, solicita la hora con el Contralor para la aprobación del alta. Donde no hay contraloría la clínica o dentista tratante deben dar aviso al contralor del término del tratamiento.
  3. El paciente asiste a la cita con el Contralor y puede llevar el presupuesto inicial para certificar el alta. O bien la clínica o dentista tratante pueden acordar con el contralor la entrega y retiro en forma directa a través de sus secretarias del presupuesto con su respectiva alta.
  1. De los tratamientos

Tratamiento:

Los Valores por prestación son:

–          Etapas de análisis, montaje en articulador hasta el diagnóstico y el plan de tratamiento tendrán un valor máximo fijo de $130.000 por vigencia y por persona.

–          El retiro de aparatología y profilaxis por arcada tendrá un valor máximo fijo de $60.000 por vigencia por persona

–          Solo se cubrirán las instalaciones de bracket metálicos

–          Se considera niños hasta los 18 años, para efectos de cobro de controles

IMPLANTES

En la instalación de implantes con sus estudios correspondientes y conectados se cancelaran como máximo un implante, cuyo valor será $360.000.- por vigencia y por persona

En la rehabilitación sobre implantes se cancelará la suma de $350.000 con o sin provisorio incluyendo los gastos de laboratorios

Pabellón no tiene cobertura

PROTESIS FIJA

Las prótesis fijas unitarias o como inserción de una prótesis fija plural tendrán un valor de $350.000.- por vigencia y por persona, incluyendo laboratorio

Intermediarios con Laboratorio incluido $150.000.-

PERIDONCIA

Pac Adultos.  Con placa bacteriana y tártaro en los 6 Grupos que comprendan, detartraje subginngival, suprangingival, profilaxis, pulido coronario, técnica de higiene y flúor se cancelara un monto máximo de $110.000.-, de lo contrario se cancelará lo que corresponda de acuerdo a la mayor o menor presencia de tártaro

En caso de enfermedad Periodontal debe ser Diagnosticado y con presupuesto del especialista y con las radiografías correspondientes

Pac Niños:  Profilaxis, flúor y educación se cancelará un máximo de $50.000.-

PLANOS DE RELAJACIÓN

Con dos controles y laboratorios incluidos se cancelarán $130.000.-

OTROS A CONSIDERAR

  • No están cubiertos los blanqueamientos dentales
  • No están cubiertos los cierres de diastemas
  • No están cubiertos los Bracket cerámicos o de zafrio o brackert linguales
  • No están cubiertos los Cambios de amalgamas con fines estéticos
  • No están cubiertos las carillas directas e indirectas con fines estéticos
  • No están cubiertos las instrucciones de higiene sobre los 15 años
  • Solo están cubiertos los sellantes hasta los 15 años
  • Solo están cubiertos Fluor hasta los 15 años solo cuando este indicado por contraloría
  • Solo están cubiertas la endodoncia convencional

También se excluyen todos los gastos relacionados con el uso de pabellones odontológicos, anestesistas y todos lo relacionado: además de injertos, membranas, cirugías periimplantarias y otros. En caso de que sean excepcionalmente necesario serán evaluados caso a caso por la Contraloría dental para su aprobación.

Si alguna prestación dental no posee cobertura por parte del seguro, el paciente deberá cancelar la diferencia del presupuesto dental firmando el documento de compromiso correspondiente con el prestador:

Alta Forzada:

Si el paciente no acude a su alta del tratamiento dental en el plazo de 45 días establecido se hará “alta forzada” del trabajador y su grupo familiar. Ésta alta forzada procederá por cada presupuesto, quedando además bloqueado el asegurado y el grupo familiar, para solicitar nuevas aprobaciones, altas de tratamientos y nuevos reembolsos dentales, el paciente deberá asistir a contraloría de alta y ésta restricción será eliminada.

URGENCIA

Todas las urgencias deben ser atendidas con las siguientes observaciones

TOPE POR URGENCIAS $60.000

En la ciudad de Antofagasta la única clínica autorizada para atender las urgencias en horario Inhábil es clínica Montivero.

El Procedimiento es el siguiente: TITULAR El trabajador es bajado en forma urgente, es atendido en forma inmediata, sin dejar garantía y sin pasar por contraloría

Todas las urgencias son atendidas, previa verificación telefónica a Gestión y Servicios, consultado si socio y/o carga está vigente y si tiene cupo.

En caso de una urgencia en horario inhábil y no hay posibilidad de consultar a Gestión y Servicios por los cupos de los titulares estos pueden ser atendidos sin dejar garantía.

Las Cargas deben dejar garantía siempre, y una vez que regularicen su alta en contraloría el prestador podrá devolver la garantía

NOTA: CABE DESTACAR QUE SE AUTORIZARAN LOS MONTOS DE LAS PRESTACIONES REALIZADAS, POR ENDE EL FORMULARIO DEBE DETALLAR LO REALIZADO.

En horario hábil todas las clínicas en convenio pueden atender urgencias. En horario inhábil solo las siguientes:

Ciudad Clínica Dirección Teléfono
Calama Dra. Margot Sabureau y Odontólogos Asociados Cobija 2191, oficina 405, Edificio Dental Cobija 55 -2349840

9 – 78988710

Antofagasta Clínica Montivero O’Higgins 1756, 2do. Piso 55 – 2251731

9 – 92826811

La Serena Clínica Cerro Grande Avda. Cuatro Esquinas N°1617, local 113 Strip Center El Tabo 9 – 42634152

51 – 2604211

La Serena Mario Cortés Tapia Balmaceda N° 1015, oficina 307 51 – 22225747

9 – 91506704

Quillota Centro Odontológico Feldsdent Freire N°366, oficina 33, 2do. Piso 9 – 42177130

33 – 2333969

 

  1. VIGENCIA DEL PRESUPUESTO
  • 30 días en caso de hacer un presupuesto General (de acuerdo a punto Nro 1 del detalle de Presupuesto)
  • 60 días en caso de hacer un presupuesto por especialidad (punto Nro 2 del detalle de presupuesto)

 

Altas Forzadas: El Titular y sus Cargas Familiares tendrán 15 días para tramitar la aprobación del alta por parte del contralor. Cumplido este plazo el Prestador comunicará esta situación a Gestión y Servicios y el Rut del Titular junto con sus cargas serán bloqueados, hasta que el paciente cumpla con la regulación del beneficio.

Una vez que el prestador informa a Gestión y Servicios del incumplimiento del paciente, esta última comunicará a los Dirigentes de M.E.L para que trate de ubicar al trabajador e informarle su situación. Si en un plazo de 15 días, el paciente no regulariza, el prestador puede solicitar formalmente al contralor firmar las altas del paciente en cuestión, SOLAMENTE por las prestaciones realizadas, el contralor procede a entregar al prestador las altas firmadas para que se efectúe el cobro.

 

  4.- Procedimiento para operar con prestadores “sin convenio”

Para las atenciones con prestadores sin convenio, el trabajador y/o sus cargas acuden a su prestador quien les llena su presupuesto, completando todos los datos consignados ,Nombre completo, Rut y fecha de nacimiento del paciente

Una vez finalizado el tratamiento el Usuario deberá ir a contraloría para   su aprobación final.

 

El trabajador con su alta médica y la Boleta de Servicios otorgada por su prestador, deberá solicitar el reembolso en las oficinas de Gestión y Servicios Ltda, ubicadas en Washington 2765 of. 1302

Para las atenciones en ciudades sin Contraloría presencial, el trabajador acude a su prestador, quien emite el  presupuesto. El trabajador  debe enviar el presupuesto a la Contraloría Central, al Doctor Hernan Fernandez Mora correo hpfmora@gmail.com

 

En todos los casos, tanto de prestadores en Convenio o  sin Convenios  los pacientes tratados deben obligatoriamente ir a la Contraloría, en forma previa y al finalizar su tratamiento.